Думалка
 
 

Мифы и реальность клинической иммунологии или немного о иммуномодуляторах

30 июля, 10:11
Эта запись заморожена. Если вы не получили письмо с инструкциями, которые объясняют, как её разморозить, пожалуйста, свяжитесь с конфликтной комиссией.
В последние годы наряду со стремительным развитием клинической иммунологии, увеличиваются ассортимент иммуномодулирующих препаратов. В геометрической прогрессии повышается и доход фармакологических препаратов, позиционирующих свое детище как абсолютно безвредные чудо-пилюлю, дабы «укрепить иммунитет». В лучшем случае, препарат никак не подействует, но в практике сталкивался с тяжелыми обострениями рассеянного склероза, ревматоидного артрита, индуцированных необоснованным назначением иммуномодуляторов. В лучшем случае, препарат никакого действия не окажет.

Часто меня просят назначить что-нибудь, чтобы укрепить иммунитет. И всегда задаю один и тот же вопрос: «Зачем?». Иммунная система сложная гомеостатическая система, вмешательство в её работу без крайней необходимости недопустимо.

Одним из самых распространенных мифов, является то, что иммунолог это врач, который знает об иммуномодуляторах больше чуть больше, остальных. Уважаемые коллеги, уверяю вас, если даже больной будет по очереди принимать все препараты, влияющие на параметры иммунокомпетентных клеток эффекта не будет. Иммунолог - прежде всего диагност. Его цель, найти причинно-значимый фактор, мешающий нормальной работе иммунной системы. А по значимости иммунотропные препараты стоят далеко не на первом месте. Это всего лишь инструмент для ювелирной работы с иммунной системой, но требующий определенных навыков, знаний. Нужно совершенно точно знать точку приложения каждого препарата, подбирать дозы исходя из данных обследования пациента и только тогда «инструмент» в умелых руках принесет пользу.

Например, если у больного нет недостаточности в цитокиновом профиле, в порядке баланс про- и противовоспалительных цитокинов, вырабатывается достаточное количество, то нет необходимости в назначении интерферонов, индукторов эндогенного интерферона. А как на практике: при ОРВИ назначает виферон, циклоферон и при отсутствии эффекта считает своим долгом на каждом углу сообщить, что это пустышка.

Только при недостаточности нейтрофильно-фагоцитарного звена иммунной системы наряду с истощением адаптационных резервов, применение полиоксидония, галавита будет эффективным. Всегда нужно опираться не только на результаты иммунологического скрининга, но ориентироваться на клинику.

Клиника и только она!

Ни один хирург не станет назначать препараты для лечения психиатрических больных, ни один терапевт не будет проводить оперативное лечение, но все считают своим долгом рекомендовать иммуномодуляторы. Опасно коллеги, очень опасно! Это не безобидные препараты, а второй конец палки бывает иногда гораздо больнее…

Понимаю, что статья вызовет немало негатива, но все, же хотелось донести свои мысли для здравомыслящих врачей.

Если у Вас появились вопросы, с удовольствием на них отвечу в этой дискуссии

Оценка: +35 Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В.
Фэйсбук
04.06.2011 (16:46)

Оставить комментарий

Отправить

Комментарии (38)

Терапевт Крибис М.С. 04.06.2011 Ответить

Нужная тема, спасибо! Я собирался создать вторую часть дискуссии \"О мракобесии российской медицины\" именно об \"иммуномодуляторах\", особенно в лечении ОРВИ и гриппа.
Согласен со всем, кроме утверждения, что индукторы ИФН (циклоферон, полиоксидоний) хоть как-либо эффективны. Эффективность их не доказана, безопасность не изучена (вот вам и рассеянный склероз и прочие аутоиммунные). Очередной пример советского изобретательства (вы бы еще деринат вспомнили). То же касается галавита, виферона, кагоцела, неовира, что там еще...
Не согласитесь?

Хирург Пшиков И.Н. 04.06.2011 Ответить

И вот первый вопрос: является ли Арбидол иммуномодулятором, а если точнее, то можно ли (нужно ли) его пить для профилактики ОРЗ/ОРВИ, как это было разрекламировано с экранов телевизоров во время \"поросячьего\" гриппа, а то многие мои знакомые, не связанные с медициной так и жрали пачками, простите за выражение, этот арбидол.
Еще хочу спросить Ваше мнение о французском препарате Оциллококцинум.

Хирург Пшиков И.Н. 04.06.2011 Ответить

долго писал)))

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 04.06.2011 Ответить

При лечении ОРВИ только специфические противовирусные препараты эффективны. Собственные цитокины зашкаливают, зачем подливать масло в огонь?
Марат, если больному с инфарктом миокарда рекомендовать пробежать марафон, последствия будут не менее драматичнее необдуманного применения иммуномодуляторов при SD.
А по поводу препаратов, да конечно, есть много пустышек, но есть и работающие лекарства если они к месту и времени. Из всего многообразия иммуномодуляторов, нужно выбирать то, что эффективно и проверено на собственной практике а не верить пресловутым исследованиям и журналам. Да, нет серьезных исследований доказывающих эффективность и безопасность, но вынуждены работать с тем, что имеем и с неплохим клиническим эффектом.

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 04.06.2011 Ответить

Иван Николаевич, Оциллококцинум чистой воды гомеопатия, которой нет места в клинической иммунологии.
Арбидол позиционируют как противовирусный препарат, якобы ингибирует поверхностные ферменты вируса, но что-то очень хочется процитировать Станиславского. Как индуктор интерферона, скажем так- не самый лучший вариант. Это исключительно мое мнение

Невролог Рассадина М.В. 04.06.2011 Ответить

Коллеги, а как Вы относитесь к амиксину? Поделитесь опытом.

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 04.06.2011 Ответить

Амиксин- рядовой индуктор интерферона, не самый лучший но и не худший. Эффективен как и аналогичные препараты в комплексной терапии. И кстати, по своему опыту (опять таки меня проклинает доказательная медицина) индукторы интерферонов лучше не использовать в острую стадию воспалительного процесса.

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 04.06.2011 Ответить

Удивляет, что о большинстве действительно эффективных препаратов никто даже не слышал, что кстати весьма радует :)

Терапевт Крибис М.С. 04.06.2011 Ответить

Тилорон (Амиксин) изобретен в США. Последние зарубежные ссылки в Пабмеде относятся к 80м годам прошлого века, тогда доказана токсичность в отношении органа зрения при длительном приеме. Применения за рубежом не нашел. Красноречивый факт: зарегистрирован как лек.средство только в России и Украине.

Терапевт Крибис М.С. 04.06.2011 Ответить

Насчет арбидола - согласен с Умаром. Добавлю пару цитат: «Противовирусное действие «Арбидола» показано на мышах, на больных - нет. Качество исследований очень плохое. Мы считаем, что эффективность «Арбидола» как средства против гриппа не доказана», - заведующий кафедрой гематологии и гериатрии ММА им. И.М. Сеченова, профессор Павел Воробьев.
\"Если бы были доказаны заявленные эффекты и безопасность арбидола, то все фармацевтические международные гранды стали бы мелкими филиалами производителя арбидола, а IBM и Microsoft - рядовыми подрядчиками бухгалтерии\" DmitryTro

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 04.06.2011 Ответить

Даже не сомневался что исследования 80 гг прошлого года будут упомянуты

Терапевт Крибис М.С. 04.06.2011 Ответить

\"При лечении ОРВИ только специфические противовирусные препараты эффективны\" - а какие, Злобный У? Для ОРВИ нет этиотропной терапии, намедни проверял (может, инфа моя устарела?). Для гриппа есть, для ОРВИ - нет.

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 04.06.2011 Ответить

Не лукавьте, Вы сами поняли что имел ввиду лечение гриппа, который чаще всего в практике обзывают ОРВИ

Терапевт Крибис М.С. 04.06.2011 Ответить

Да не лукавлю.
Умар, удивило вот что: вы говорите, что \"нужно выбирать то, что эффективно и проверено на собственной практике а не верить пресловутым исследованиям и журналам\". А вы изучали эффекты циклоферона/полиоксидония и проч. на тысячах людей, наблюдали за ними в течение последующих 15-20 лет? Фиксировали побочные эффекты (повышение риска аутоиммунных заболеваний и проч.)? Как опыт может помочь в ответе на эти вопросы? На то и нужны исследования. А в отношении индукторов ИФН они не проводились.

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 04.06.2011 Ответить

Марат, у меня такое ощущение, что Вы не в России живете. Какой препарат отечественного производства выдержит критерии доказательной медицины? Могу поспорить, что пальцев на одной руке хватит чтобы перечислить. В отношении указанных Вами препаратов, не проводились многоцентровые исследования, НО и эффект нельзя отрицать. Что-то может существовать в независимости от того верите Вы в это или нет. Под опытом я имею ввиду результаты клинического и иммунологического обследования, проведенные до и после лечения не одной сотне больных. И уж извините, при все моем желании, я не обладаю даром внушения. И как правило, это больные, которые не поведутся на плацебо

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 04.06.2011 Ответить

Был свидетелем того, как заведующий кафедрой на которой работаю, профессор \"вытащил\" девушку из тяжелейшего туберкулезного сепсиса, когда с ней уже родные прощались (хотел этот случай здесь опубликовать).
И что по Вашему, нужно было отказать в помощи, дать больной умереть ссылаясь на то, что Интерлейкин-2 не был испытан на тысячах больных в течении 15-20 лет?

Терапевт Крибис М.С. 04.06.2011 Ответить

Есть экспериментально лечение, когда отсутствуют альтернативы , и есть рутинное назначение препарата. Не смешивайте, пожалуйста, эти две вещи.
Что касается конкретно интерлейкина-2, то он уже давно вышел за рамки экспериментального лечения, препарат зарегистрирован и в Европе и в США, активно изучался и изучается. Мы же вели речь о чисто российских феноменах: циклофероне, полиоксидониях и прочих кагоцелах.

По поводу ремарки что я живу не в России))): а у нас в стране можно лечить только отечественными препаратами? И как же они в развитых странах без наших полиоксидониев обходятся... мрут как мухи наверное...

Гематолог Сухих И.Н. 04.06.2011 Ответить

Для поднятия лейкоцитов и стимуляции иммунитета после курса химиотерапии Полиоксидоний даёт хороший результат. Также широко применяется Человеческий поливалентный иммуноглобулин при инфекциях после химиотерапии. Интерферон используется как иммуномодулятор при конкретных нозологих : альфа - при миелопролиферации, бета - при рассеянном склерозе. Ни разу не видел противовирусного действия гамма-интерферона (как фарм.препарата) и разных \"индукторов интерферона\". А при гриппе (орви) мне и моим родственникам реально помогает Оксолиновая мазь (если её применять в первый день болезни).

Терапевт Зимина Е.В. 04.06.2011 Ответить

Я не беру на себя назначения препаратов с не доказанной безопасностью и эффективностью, а так же лежащие за пределами моей компетенции. Имуномодуляторы не назначаю никакие и никогда. В 2006 году посчастливилось прослушать курс лекций по клинической иммунологии в нашем (Новосибирском) институте иммунологии. Завершал лекцию профессор фразой : \"я знаю десятки показаний к иммуносупрессии, и ни одного к иммуностимуляции\". Всякий раз погружаюсь в тяжелое раздумье, когда моим детям при ОРВИ участковый педиатр назначает интерферон в свечах, когда мне , беременной женщине, в женской консультации назначали тот же интеферон во время ОРВИ, потому что \"антибиотики вредно\", хотя антибиотики пенициллинового ряда ( и не только) допускаются к применению во время беременности, там хоть точки приложения понятны. Рекомендации эти я игнорирую. Боюсь, что только я.
Хорошо, что появилась эта тема. Мне бы очень хотелось, что бы ее заметили, как можно больше врачей. Ставлю господину Злобному У. жирный +.
Марату Советовичу - большой респект!

Врач скорой медицинской помощи Островская А.А. 04.06.2011 Ответить

+
в 70ГКБ на кафедре имунологии МГМСУ раньше проводили лекции для терапевтов по назначению имунопрепаратов. Интересно, проводятся ли сейчас....

Акушер-гинеколог Воробьев А.Н. 04.06.2011 Ответить

господа иммунологи, посоветуйте, как быть при лечении хронических форм хламидиоза, клинических проявлениях папилломавирусной инфекции, цитомегаловирусной инфекции, в т.ч. у беременных! проблема остра и несмотря на многочисленные статьи и количество предложенных препаратов решения не находит...

Невролог Колосова Н.Л. 04.06.2011 Ответить

Расскажите пожалуйста о лечениии герпеса имунопрепаратами..есть разные рекомендации и схемы..в практике herpes zoster встречается часто..у некоторых пациентов часто рецидивирует..что лучше применять?

Акушер-гинеколог Бессонова Е.Б. 04.06.2011 Ответить

В своей специальности не применяю иммуномодуляторы. ИППП прекрасно лечатся правильно подобранными антибактериальными препаратами. В акушерстве тем более нет состояний, когда подобное необходимо.

Невролог Колосова Н.Л. 04.06.2011 Ответить

Из курса института помню тоже фразу профессора:\" имуномодуляторы-это как молотком по хрустальной вазе\" :)

Врач скорой медицинской помощи Алексеев М.А. 05.06.2011 Ответить

Имунная система человека формировалась тысячелетиями, и глупо при каждых \"соплях\" пытаться что-то там простимулировать!

Наша поликлиника назначает \"Виферон\" (и аналоги) практически всем пациентам с явлениями ОИВДП (ОРВИ, ОРЗ, кому что нравится), считаю это в корне неправильным! Да и эффекта при таком назначании от препарата нет! Иммунитет - не гитара, чтобы его настраивать и подстраивать.

А автору спасибо за содержательную статью! Информация очень полезная для врача любого профиля!

Акушер-гинеколог Калёнова А.В. 05.06.2011 Ответить

Несмотря на мнение большинства, я в своей практике использую иммуномодуляторы, но только не для системного применения. При рецидивирующих кандидозных вульвовагинитах, при рецидивирующем генитальном герпесе, например. Обычно назначаю Виферон или Генферон в свечах (вагинально или ректально) по схемам, которые, кстати, рекомендовал нам профессор-иммунолог. И это работает. Но если нет эффекта, тогда сдается иммунограмма, и только после этого иммунологом подбираются системные препараты, если они нужны.

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 05.06.2011 Ответить

Андрей Николаевич ситуация крайне сложная и требует индивидуального разбирательства. При беременности конечно же, работает политика невмешательства. Но был очень удивлен, когда узнал что акушеры-гинекологи совершенно бесстрашно лечат герпетические инфекции во время беременности валтрексом, хотя сам в такой же ситуации при острой необходимости сто раз подумаю о назначении ацикловира. На вопрос: \"Вам не страшно?\" ответили, что читали статьи о его безопасности при беременности. Препараты содержащие интерферон я бы тоже воздержался рекомендовать

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 05.06.2011 Ответить

Невролог Лида, долгое время консультировал нейрохирургическое отделение поэтому знаком с лечением герпеса не по наслышке. Не раз занимался иммунореабилитацией больных с herpes zoster.
Терапию следует начинать с противовирусных препаратов в большой дозе (к сожалению чаще всего фамвир, несмотря на его стоимость) и усиливать интерферонотерапией. В острую стадию только интерферон-альфа-2 в сочетании с противовирусным препаратом, когда уйдет активность воспалительного процесса вирусного генеза, можно подключать индукторы. Сами понимаете, что если потерять время то постгерпетические невралгии будет очень сложно лечить. В следующую стадию необходимо провести оценку иммунного статуса (при активном вирусном процессе нет смысла), выявить причину срыва клеточного звена иммунной системы, противовирусного иммунитета и проводить коррекцию. Больных нужно вести длительно с мониторингом иммунного статуса для профилактики рецидивов

лечениии герпеса имунопрепаратами..есть разные рекомендации и схемы..в практике встречается часто..у некоторых пациентов часто рецидивирует..что лучше применять?

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 05.06.2011 Ответить

Извините, последние две строчки скопировал для себя чтобы к вопросу не подниматься и забыл удалить :)

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 05.06.2011 Ответить

Михаил Александрович, полностью с Вами согласен, бесконтрольное назначение а тем более при ОРВИ недопустимо, но как это донести до умов наших высоких начальников...

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 05.06.2011 Ответить

имуномодуляторы-это как молотком по хрустальной вазе
Очень удачный пример! Иммунная система настолько уникальна, что не требует никакого вмешательства, только в том случае, если какой-то фактор мешает её адекватной работе. Наша задача не \"настроить\" её а удалить этот самый фактор! А для этого порой нельзя обойтись без помощи самой иммунной системы, незначительно стимулируя то или иное звено

Хирург Франц С.Н. 06.06.2011 Ответить

Сложная тема.. Что назначать при перитонитах, что бы подтолкнуть иммунитет??

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 06.06.2011 Ответить

Хирург Sam, общих рекомендаций нет, подбирается по степени тяжести процесса, состоянию самого пациента, исходя из наличия сопутствующих заболеваний. Если есть возможность, вызовите иммунолога на консультацию, так будет правильней всего.

Хирург Франц С.Н. 06.06.2011 Ответить

нет у нас в городе иммунолога)

Акушер-гинеколог Воробьев А.Н. 06.06.2011 Ответить

простите меня христа ради, но у меня почему-то еще в институте сложилось такое впечатление, что аллергология-иммунология это какой-то темный лес, в котором разбираются от силы пара академиков и полтора членкора. остальные только с умным видом рассуждают о цитокинах и философствуют об индивидуальном подходе к пациенту. помню полуторачасовые \"пятиминутки\" на кафедре А-И, которые заканчивались оглашением диагноза: \"пациент диагностический\"... а какой из методов обследования\\лечения в А-И проверен методами доказательной медицины? где грань между А-И и богословием? в чём правда, брат? п.с. никого не хотел обидеть своим субъективным мнением

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 06.06.2011 Ответить

Андрей Николаевич, если я спрошу, в чем разница между акушером-гинекологом и повитухой, скорее всего вы ответите что в знаниях? Ничего сложного в аллергологии-иммунологии нет, всего лишь нужно обладать определенным багажом знаний по фундаментальной, клинической составляющей и уметь использовать в практической работе. Сама теория ничто без практики и сколько угодно можно рассуждать о высоких материях, но если этому нет практического применения, так и останутся знания в рамках теории, призванной, лишь отпугнуть врачей других специальностей.
Чтобы Вы имели представление, с чем мы работаем, ознакомьтесь, пожалуйста, с этим клиническим случаем: http://www.doktornarabote.ru/Doctors/DocPublication.aspx?ID=42336
В ближайшее время постараюсь опубликовать еще несколько практических примеров работы иммунолога-аллерголога, в том числе и на стыке наших специальностей и очень надеюсь на Ваше активное участие Андрей Николаевич.
По поводу доказательной медицины, ознакомьтесь, пожалуйста, с книгой Колхир П.В. \"Доказательная аллергология-иммунология\"

Аллерголог-иммунолог Хасанов У.В. 06.06.2011 Ответить

Простейший пример, при обследовании у пациентки на 12 неделе беременности выявлены IgM к вирусу краснухи. Каковы Ваши дальнейшие действия?

Акушер-гинеколог Воробьев А.Н. 06.06.2011 Ответить

спасибо, обязательно ознакомлюсь)
bobo-i
 
17.08.2011 14:17 Просмотров - 4524
 
0
 
 
Назад к списку блогов
Комментарии к сайту
Никто еще не оставил комментариев. Вы можете быть первым

Оставить комментарий
 

Последние комментарии

 
[b][url=http://www.pradamen.top/da/]praprada taske prada - butik.
lubbelmoseh
 
news.nur.kz
 
[b][url=http://www.pradamen.top/da/]prada online[/url][/b][b][url=http://www.pradamen.top/da/]prada[/url][/b][b][url=http://www.pradamen.top/da/]prada
lubbelmoseh
 
news.nur.kz